名医论著

『名医论著』胺碘酮治疗老年慢性心力衰竭合并

柳韶真 解放军153医院 
 



党瑜华  郑州大学第一附属医院心内科  450052 
 




摘要  目的  探讨胺碘酮治疗老年人心力衰竭合并室性心律失常的有效性和安全性。方法  对96例慢性心力衰竭并发有症状的室性心律失常患者,经常规抗心力衰竭治疗病情稳定后,给予口服胺碘酮0.2g,每日3次,连服5~7天,然后改为0.2g,每日2次,连服l周,之后以0.1~0.2g,每日l次维持,维持4周或长期维持,应用24小时动态心电图、超声心动图评价治疗室性心律失常效果、心功能变化、心率、QT间期变化和不良反应。结果  治疗后96例患者中,心功能提高1级者占80.2%,室性心律失常治疗总有效率为72.9%,其中显效42例(43.7%),有效28例(29.2%),心率显著降低,QT间期延长。用药后有6例出现窦性心动过缓,经减量或停药后恢复。治疗前后左室射血分数(LVEF)差异有统计学意义(P<0.001)。未出现严重不良反应。结论  胺碘酮治疗老年人慢性心力衰竭合并室性心律失常是有效和安全的。
 



关键词  胺碘酮  老年人  慢性心力衰竭  室性心律失常 
 




Clinical observation of amiodarone in the treatment of chronic heart failure complicated by ventricular arrhythmias in senile patients 
 



Postgraduate Liu Shaozhen,  Tutor Dang Yuhua

ABSTRACT   OBJECTIVE   To investigate the efficacy and safety of amiodarone in the treatment of chronic heart failure complicated by ventricular arrhythmias (VA) in the elderly.  METHODS  96 senile patients with chronic heart failure complicated by the symptoms of VA were selected in the study. After the positive treatment against heart failure, when the patients, conditions were stable, amiodarone was taken orally 0.2g once, three times a day lasting for 5-7 days, then which was taken 0.2g once, twice a day lasting a week, in finally which was taken 0.lg-0.2g once, once a day with a total treatment course of 4 weeks or forever.  Before and after the treatment the heart function, improvement of VA, heart rate, change of Q-T internal and side-effect were observed.  RESULT  After the treatment, among 96 patients, the patients whose heart function was elevated by 1 grade accounted for 80.2 %, and the total effective rate for VA was 72.9%, including obvious effective rate 43.7% and effective rate 29.2%. There also was a significant decrease of heart rate and a slight prolongation of Q-T internal. With regard to the side-effect, sinus bradycardia was found in 6 cases, which disappeared after withdrawal or decrease of administration.  CONCLUSION   On the basis of positive treatment against heart failure, the administration of amiodarone for senile patients with heart failure complicated by VA is effective and safe.



KEY WORDS  Senile people Ventricular arrhythmia  Amiodarone  Congestive heart  failure


心功能不全时易合并各种心律失常,尤其是室性心律失常常见,许多抗心律失常药因其负性肌力作用,在用于此类患者时受到限制。胺碘酮(amiodarone,AM)是一种有效安全的抗心律失常药物,具有抗心肌缺血作用,而负性肌力作用很轻,适用于心力衰竭合并室性心律失常病人。但老年人对心律失常药物耐受性差,加上常合并肝肾功能下降,代谢机能下降,以及常同时应用其他药物,容易出现药物不良反应,因此用药须慎重。为探讨应用胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的安全性和有效性,本文进行了研究。
 



1.  对象与方法 
 



1.1  对象选择  我院2001年1月~2005年10月收治心力衰竭合并室性心律失常患者96例,男70例,女26例,年龄均为65岁以上,平均73.6±5.1岁,按1994年NYHA心功能分级标准,心功能Ⅱ~Ⅳ级,心衰病程3个月以上,平均1.6±0.9年,LVEF<40%,原发病为冠心病49例,高血压32例,风心病11例,扩张性心肌病4例。心电图频发性室性早搏83例,阵发性室性心动过速13例,排除Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞及窦性动心过缓、QTc≥500ms、严重肝脏疾病、甲状腺功能异常、严重电解质紊乱。 
 



1.2  方法  所有患者在抗心力衰竭治疗基础上(ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等),给予口服胺碘酮0.2,3次/日,显效后或一周后改为0.2,2次/日,第3周0.2,1次/日,根据药效及不良反应情况减至0.1~0.2,1次/日,维持4周或长期维持,用药期间监测心率,心率<50次/min减药或停药,QT间期延长>25%谨慎用药,每日至少描记一次心电图,QT间期超过500ms酌情减量或停药。 
 



1.3  观察指标  记录患者临床症状、血压、心率、心功能变化,监测12导联同步心电图,测量QT间期,用药前后24h动态心电图、超声心动图检查、监测血尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、X线胸片。出院后每半月门诊随访,检查肝肾功能、电解质、甲状腺功能、胸片、超声心动图等。 
 



1.4  抗心律失常疗效判定  显效:频发室性早搏数量减少≥70%或成对室性早搏数量减少≥80%,短阵室性心动过速减少≥90%;有效:频发室性早搏数量减少≥50%:无效:每分钟早搏数量减少,但未达到上述标准,或早搏无减少。 
 



1.5  心功能疗效判定  显效:心功能改善2级或以上或达到心功能I级;有效:心功能改善1级或未达到心功能I级,症状体征有所改善;无效:心功能无改善。 
 



1.6  统计学处理  计量资料以c±S表示,采用t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。 
 



2  结果 
 



2.1  控制室性心律失常的疗效  治疗4周后显效者42例(43.7%),有效28例(29.2%),无效26例(27.1%),总有效率72.9%。 
 



2.2  心功能变化  治疗4周后心功能改善2级及2级以上及达到心功能I级37例(38.6%);心功能改善1级、症状体征有所改善40例(41.6%),心功能无明显改善19例(19.8%),无1例心功能恶化,总有效率80.2%。检测LVEF治疗前33.83±8.22,治疗后39.95±8.31,有显著性差异(P<0.001)。窦性心律者心率由93.35±14.26/min减至65.72±8.77min(P<0.01)。 
 



2.3  不良反应  18例(18.8%)出现肝功异常,减量或停药后肝功正常,6例(6.2%)出现心动过缓,未低于50次/min,均未发生传导阻滞,治疗前QTc 393±110ms,治疗后483±113ms,P<0.05,改用维持量至3个月末减至400±118ms,接近治疗前,P>0.05。在随访过程中出现甲状腺功能减退6例(6.2%),无自觉症状,减量继续观察,无明显恶化。 
 



3  讨论  胺碘酮是杀并呋喃类衍生物,属Vaughan Williams分类法中的Ⅲ类抗心律失常药。20世纪60年代作为冠状动脉扩张剂问世,70年代发现其具有广谱抗心律失常作用而逐渐广泛应用于临床。胺碘酮作用机制:(1)主要是阻滞钾通道,可延长动作电位时程,延长2相平台期:(2)可阻滞钠通道,使0相上升速率减低;(3)阻滞钙通道,主要为阻滞慢反应细胞的钙内流;(4)非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体:尽管作用强度不同,但胺碘酮具备了所有抗心律失常药物的电生理作用。心功能不全与长期神经内分泌过分激活有关已为世人公认,胺碘酮具有一定的非竞争性抗交感作用,既包含β阻滞剂对生存的有益作用,又不具有β受体阻断剂抑制心肌收缩力的不良作用。胺碘酮具有抑制α受体作用,使周围血管扩张,降低外周血管阻力,扩张冠状动脉,增加冠脉灌注和减少室性心律失常。胺碘酮对心脏功能的抑制及促心律失常作用小<1>。2000年国际心肺复苏指南中,规定心功能不全合并各种心律失常,胺碘酮应作为首选药物。 
 



本文对96例老年人心力衰竭伴室性心律失常患者在常规抗心衰治疗基础上给予胺碘酮抗心律失常治疗,有效率达到76.9%。窦性心动过缓发生率(6.2%)较文献报道高<2>,考虑与本组年龄较大有关。出现QTc延长,经改用维持量后缩短(<500ms);且目前认为,虽然胺碘酮延长QT间期,但是使心肌复极趋向一致,QTc超过500ms不一定需要停药,只有在发生低血钾或与其他延长QT间期的药物同时应用时,才应酌情暂停,单纯胺碘酮造成扭转性室速的可能性很小<3>。老年人甲状腺功能减退发生率(6.2%)较其他年龄组高<4>,与老年人甲状腺功能本身有不同程度下降有关,合并甲减时仅有化验依据而无临床表现,也许是胺碘拮抗T3的正常反应,不必要马上停药,需勤随访观察。如伴有临床症状,可考虑停药,如不能停药,可用甲状腺素片替代治疗<5>。本组病例无严重不良反应发生,未出现恶性心律失常,无1例出现心功能恶化。说明常规治疗剂量和维持量用于老年人心力衰竭合并室性心律失常患者是安全有效的,但应严格掌握剂量,一般主张静脉注射胺碘酮以控制危及生命的心律失常为主,同时注意其不良反应,口服胺碘酮在保证疗效的前提下剂量越小越理想。有报道<6>对老年人非瓣膜病阵发性心房颤动,胺碘酮维持窦性心律的有效量可为50mg/d,目前胺碘酮在预防心力衰竭猝死方面尚无确切证据,故老年患者不宣预防性应用。 
 




参考文献
 



1. 郑昕. 胺碘酮的临床应用问题. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2002, 5(增刊): 9.

2. 方汉云. 胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性心律失常疗效观察. 2005,25:358~359.

3. 朱俊. 胺碘酮的临床应用. 医师进修杂志(内科版), 2004, 27(1):45-47.

4. Amiodarone trails meta-analysis investigators. The effects of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure. Lancet,1997, 350: 1417.

5. 蒋文平, 杨向军. 胺碘酮应用指南解读. 中国心脏起搏及心电生理杂志, 2005, 19:16~ 18.

6. Chen H, Yang Y.  Efficacy and safety of 1ow does amiodarone for paroxysma1 atrial fibrillation in the aged patients with no-valvu1ar heart disease. Hunan Yi Ke Da Xue Bao,  2001, 26: 551. 
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