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高荣林谈治学与临证心得

    高荣林,国医大师路志正首届研究生,现为中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师、博士后导师,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

  高荣林教授熟谙医学经典,注重脏腑辨证,长于内科疾病及疑难杂病的治疗,特访谈如下。

【成长与治学】

  问:在您的成长过程中,对您影响较大的著作有哪些?

  答:对我影响较大的经典著作有《内经》《伤寒论》,沈金鳌的《杂病源流犀烛》,还有尤在泾的《金匮翼》等。

  问:在您的成长过程中,对您影响较大的老师有哪些?

  答:路志正、董德懋。国医大师路志正是我的研究生导师,他重视脾胃,重视湿邪,我们一起编写了《中医湿病证治学》,对临床实际问题的解决很有意义。董德懋教授重视脾胃,他认为脾贵健通和畅,调脾胃可安五脏,并主张药量宜轻,用药宜精。我临床用药药味少,善于抓疾病的主要矛盾。作为医生,要考虑病人的经济能力和脾胃承受能力。

  问:从您的成长历程来讲,您认为怎样才能学好中医?中医的优势在哪里?

  答:我研究生毕业后,被分配到中国中医科学院广安门医院,最早是在内科教研室工作,1984年由内科教研室调到内三(心肺科)工作,1988年当内科主任。到了1996年内科分科,我分到呼吸科工作,1999年到疑难病科,2004年到名老中医研究室。在这个历程中,我在内科、疑难病科都工作过,重症、大内科都干过。我认为要根据病人情况,采用不同的治疗方法,思路要宽,不要受西医固有观点束缚。中西医结合目前难在理论创新,思路较窄,办法较单一。拿肿瘤来讲,西医针对病的改变,中医优势在于针对人的整体。

【理论与临床】

  问:您是怎么认识路志正教授调理脾胃治胸痹的观点?

  答:我的师弟李连成跟路志正教授学习,毕业时写了《路志正调理脾胃治疗冠心病》的文章,后来我们根据路志正教授的想法报了国家中医药管理局重点课题,进行了经验整理、临床验证。路志正教授曾治疗一位冠心病心绞痛患者,该患者每次吃饭时,心绞痛则发作,西医治疗无效,路志正教授用香砂六君子汤合丹参饮治疗,效果很好。当时冠心病心绞痛的治疗多用活血化瘀、益气养阴法,调理脾胃是否可以?路志正教授理论结合临床经验,提出调理脾胃治疗冠心病五法,即健脾益气、温中、补益心脾、健脾化痰、化湿。在这五法中,益气、化痰、补益法常用,我们搞了临床方案进行临床观察,设有对照,疗效观察较好。后来在国家973项目课题中对路志正教授调理脾胃治胸痹做了进一步研究。

  问:您个人临床治疗胸痹常用何法?

  答:我临床治疗胸痹常用健脾化痰、化湿法,疗效不错。脾胃为气血生化之源,生化不足则心血不足,生化健旺则心血充足,脾气健运则气血通畅。心与脾胃,经络上有联系。对于脾气虚证,主要表现为疲乏、心慌、气短、食少、纳呆、腹胀或餐后胸闷、心绞痛发作等症状,常合用丹参饮,我喜用丹参、砂仁。健脾化痰常用小陷胸汤,临床以胸闷为主,舌苔厚腻,脉滑;祛痰湿用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤;肝气不舒,兼挟痰热,用柴胡疏肝散合小陷胸汤。

  对于年龄偏大的患者,我认为冠心病的发生多为心气虚、气阴两虚,而瘀血是中间体、次生因素,用药选用黄芪、党参、麦冬、五味子、红景天、丹参、砂仁,或用党参、黄精、黄芪、赤芍、郁金。

  问:您临床治疗胸痹用活血化瘀法吗?治疗时会考虑冠心病单支、双支、三支病变吗?

  答:我临床也用活血化瘀法治疗胸痹,血府逐瘀汤也常用。瘀血明显,表现为舌紫暗、唇青、胸痛厉害时应用。我治疗冠心病辨证不看单支、双支、三支病变,以辨证论治为主。

  问:您对于心律失常如何治疗?

  答:我治疗心律失常不是以房早、室早等西医病名为区分的。我对于心律失常的治疗首先看是否气虚,心律失常患者气虚证为多,治疗以补心气为先,我用黄芪15~30克配合生脉散加减(党参10克、麦冬10克、五味子10克)。有瘀滞加川芎、赤芍、郁金;有瘀血用丹参饮;痰阻用瓜蒌薤白半夏汤;痰热用小陷胸汤。如温阳用桂枝10克,严重者用制附子6克,加养心的药物(酸枣仁、柏子仁),通心活血的药物(郁金、菖蒲),理气的药物(甘松、砂仁、元胡、香附、郁金)。

  岳美中教授治疗心律失常,常用人参(红参或党参)、琥珀(装胶囊)、三七粉。我常用缬草、甘松、黄柏。甘松可宁心。我认为黄柏治疗心律失常效果很好,可清热、利尿,这样在益气的同时加清,避免了补致壅塞。另外,黄柏苦可祛湿、宁心。黄连更苦、燥,我只选黄柏、黄连中的一种来使用。苦参我不常用。

  临床舌脉辨证要点:舌有裂纹属气虚伤阴甚,气阴两虚,汗出多用生脉饮;舌淡胖用党参、黄芪、白术健脾益气。

  问:您治疗心律失常经常用炙甘草汤吗?您认为它的君药是什么?

  答:我临床上治疗心律失常用炙甘草汤,但不太经常用。我认为君药是生地,因为它量大。

  问:您如何治疗心力衰竭?

  答:我认为心衰主要是心气虚,涉及水液,不完全是单纯心气虚。治疗除益气外,常加利水、化湿、温阳药,常用生黄芪30~45克,苓桂术甘汤温阳通心,心慌、头晕、恶心可用,利水用茯苓30克,六君子汤、附子汤的药物多用常量,木防己汤用防己10克。

  问:您对于眩晕如何治疗?

  答:眩晕的治疗,我根据临床表现,气血不足的益气养血,我更注重养血,四物汤加砂仁3克,我常用生熟地各10~15克、白芍15克、川芎6克、当归10克。再就是肝阳上亢、痰饮等证,肝阳上亢者,用镇肝熄风汤化裁,方用生赭石15克、怀牛膝15克、白芍15~30克养肝;天麻10克、葛根10~15克平肝;天麦冬各10克、生龙牡各30克养阴。

  高血压患者加钩藤,我更注重肝肾不足,用杞菊地黄丸,其中生地或熟地10克(大便干的只用生地,如患者怕冷、舌淡暗、大便软用熟地不用生地)、山药15克、山萸肉10克、泽泻10克、丹皮10克、茯苓15克、天麻15克、钩藤15克、石决明30克、生龙牡各30克。

  问:您如何治疗失眠?

  答:失眠与五脏六腑的功能失调有关,其中与心、肝、胆、脾、胃、肾最为密切,我治疗失眠从五脏论治,调和阴阳并注重脏腑功能的协调。

  从心论治要清心、养心、宁心。清心常用泻火导热、滋阴降火、化痰泻浊等法;养心常用补益心气、滋养心血、温补心阳、滋补心阴等法;宁心常用龙骨、牡蛎等重镇安神药或炒枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等滋养安神药或定志丸等补心定志。

  从肝论治则要清肝、柔肝、疏肝、平肝。清肝泻火,邪热去则魂归,药用丹皮、炒栀子、龙胆草;养肝和血,肝血足则魂藏,药用白芍、当归、枸杞子;疏肝理气,肝气和则魂安,药用柴胡、枳实、香附;平肝潜阳,肝阳平则魂宁,药用羚羊角、珍珠母、生牡蛎。从胆论治则需温胆、清胆、利胆。肝胆气机郁结,脾胃升降失序,木郁化火、土壅湿聚是为酿痰化热之源,痰与火热合邪扰动心神遂致失眠。凡属痰热扰心、心虚胆怯、胆气郁阻、胃气失和之失眠,用温胆汤治疗常常收到较好效果。

  我治疗失眠也常用交泰丸,黄连用3~6克,肉桂用1~3克。痰热内扰用温胆汤加酸枣仁15克、远志10克、石菖蒲10克、生龙牡各30克、生竹茹10克、黄连6克,我很少用甘草,甘草俗称国老,佐使药,我几乎不用。

  问:您对于咳嗽如何治疗?临床如何运用小青龙汤?

  答:咳嗽与肺、肝、脾、胃、肾关系密切,尤其是难治性咳嗽,我常用宣肺解表加消(食)积健脾。我临床运用小青龙汤治疗寒饮咳嗽,咳嗽吐痰清稀,背寒,用麻黄3克、细辛2~3克、五味子10克、白芍15克、半夏9克、干姜6克、甘草6克、桂枝10克。

  问:您如何认识治未病?

  答:治未病是一个理念,调理是个状态,比如说八段锦、气功,不是针对某一病来治疗。预防不能太具体化,不应千篇一律,根据个人身体情况、疾病情况,采取不同的方法,共性上有统一,还要根据各种情况有所区别。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

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